フリガナ※：
団体名・学校名※：

フリガナ※：
チーム名※：

受付番号※：	該当の大会で発行されたアルファベット2文字+10桁の番号

大会出場年月日※：	西暦年 月 日

大会名※：	例）Regionals 2019 東京大会?

編成・出場部門※：	例）Senior編成　Pom部門

成績・表彰内容※：	例）部門2位、チアアップ賞受賞など

利用目的※：

申請者氏名※：	申請者はチームの責任者であること

チームとの関係※：

TEL※：	［例］03-1234-5678（半角数字、ハイフン）

メールアドレス PC※：	［例］abc@abc.ne.jp（半角英数字） 確認入力［例］abc@abc.ne.jp（半角英数字）

メールアドレス２※：	確認入力

証明書は、原則「メールアドレスPC」宛にPDFファイルにしたものを添付して送信いたします
　証明書原本の郵送を希望される場合は、以下に郵送先（チーム代表者の住所）を入力してください（メールのみ希望の方は不要です）
　※郵送ご希望の場合は必ず「返信用封筒」を事務局宛にお送りください

●連絡先

希望納期：	通常1週間前後でお送りいたします

郵便番号：	〒［例］123-4567（半角数字、ハイフン）

住所１：

住所２：	建物名

宛先：

資料送付先氏名：

【ご注意】
・郵送希望チームのみ記載してください
・送付先はチーム代表者に限ります